Что это за форма и медали?

Купцов нет. А Вы уверены что он не принимал участия в городской жизни и не был каким нибуть чиновником местного разлива? Тогда он мог попасть в число "Всем присутствовавшим на коронации чиновникам и священникам;"
К тому же, в любом правиле есть исключения. Всякое могло быть. К тому же я не исключаю вариант с поставками через Одесский порт.
Ономаст, настаивать я на своей версии не могу. Но и другой медали со схожим силуэтом и лентой в РИ я найти не смог. Не смогли найти и другие. Так что, пока остаётся именно эта медаль. Нужно копать биографию Вашего родственника. Что у Вас ещё есть по его жизнедеятельности? Может это поможет как то из старых книг что-то выудить.
-----
Все люди разные.
Поступай с людьми так, как хотел бы что бы они поступали с тобой.

На Александровской ленте она была только в шейном варианте. Потому то она мне ранее нагрудном варианте и не попадалась:

"... Самая распространенная медаль в наградной системе России. Награждались ею все сословия многонациональной империи. Согласно статье 676 Свода Законов, награждение этими медалями “испрашива(лось) в следующей постепенности: нагрудная серебряная на Станиславской ленте; нагрудная серебряная на Аннинской ленте; нагрудная золотая на Станиславской ленте; нагрудная золотая на Аннинской ленте; шейная серебряная на Станиславской ленте; шейная серебряная на Аннинской ленте; шейная серебряная на Владимирской ленте; шейная серебряная на Александровской ленте; шейная золотая на Станиславской ленте; шейная золотая на Аннинской ленте; шейная золотая на Владимирской ленте; шейная золотая на Александровской ленте; шейная золотая на Андреевской ленте”..."

Так что, простите, но не подходит медаль "За Усердие" с портретом вправо для нашего фото.
Согласны?
Прикреплено изображение (Нажмите для увеличения)


-----
Все люди разные.
Поступай с людьми так, как хотел бы что бы они поступали с тобой.